监-4 电力管管道包封 报验申请表 工程名称：贵阳市桐荫路道路工程—电力及综通管线 编号： 致： 贵州陆通公路工程监理有限责任公司贵阳市桐荫路第 C 合同段监理办室 我单位已完成了 电力管线 ×φ 110）管道包封 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件： 1、隐蔽工程检查验收记录（ D1-1） 2、管道包封施工检验批质量验收记录表半岛(bandao) 半岛官方（ G2-155） 3、水准测量记录表（ C-02） 4、施工放样测量记录表（ C-03） 5、水泥混凝土浇筑施工记录（ D2-2） 6、混凝土抗压强度检验报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 贵阳市 桐荫路 7 标段 道路工程 D1-1 隐蔽工程检查验收记录 工程名称 贵阳市桐荫路道路工程 建设单位 贵阳市水利交通发展投资（集团）有限公司 电力及综通管线工程 监理单位 贵州陆通公路工程监理有限责任公司 施工单位 中铁二局股份有限公司 设计单位 上海浦东建筑设计研究院有限公司 分项名称 管道包封 分部名称 管道主体工程 一、验收部位： 电力管线+ 段右侧电力管混凝土包封。 二、隐检内容及自检情况： 1、电力管管道的包封规格、段落、混凝半岛网址 半岛官方入口土标号符合设计规定，按设 计要求铺管完毕随即采用 C20混凝土现场浇灌包封管道， 包封厚度为 10cm；2、浇灌前对所有加 钢筋段落进行核对，钢筋的绑扎、衬垫等符合规定；并清除基础模板内的建筑物，符合质量验 收规范要求； 3、管道包封混凝土捣固密实，初凝后应覆盖草帘等物并洒水养护，管道包封模板 拆除后，包封表面平整、侧面无蜂窝、掉边、断裂及欠茬等现象，符合质量验收规半岛网址 半岛官方入口范要求。 具体检测项目及数据见： “管道包封施工检验批质量验收记录表” 。 验 收 三、自检结论： 内 容 及 自 检 情 况 检 查 验 收 意 见 检查人： 检查日期： 年 月 日 处 理 情 况 及 结 复查人： 复查日期： 年 月 日 论 施工单位

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